En el marco de una serie de cambios en el sistema de salud privado, el Gobierno habilitó este lunes a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados.

Según se dispuso en la Resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades.

La medida determinó además que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

En este contexto se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.

Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De esta forma, para que los usuarios apelen esta medida, un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad y fundamentar la decisión.

La opción de planes más costosos

Así, a partir de este martes, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, se determinó y agregó: “Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.

“Es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”, argumentó el Gobierno, que también destacó que el anterior sistema reflejaba un “riesgo de desfinanciamiento” para los Agentes del Seguro de Salud y que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos podía “comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”. La resolución -que entra en vigencia a partir de este martes- lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, quien se desempeñó en diversas funciones durante casi 30 años dentro del Grupo OSDE.

En diálogo con el mencionado diario La Nación, fuentes de la Superintendencia de Salud justificaron la decisión. “Es un factor ordenador frente a un cúmulo de recetas efectuadas por profesionales que muchas veces no son de la especialidad, no tienen en cuenta la historia clínica del paciente y ni siquiera detallan un diagnóstico presunto”, consideraron.

Y sumaron: “En el marco del reordenamiento del sistema que impulsa la Superintendencia -en línea con lo que plantea el Ministerio de Salud- esta medida es un paso más en bajar el nivel de litigiosidad que existe y que atenta contra el equilibrio y un normal funcionamiento”.

El fin de la triangulación con las obras sociales

Esta nueva medida del Gobierno se da pocos días después de que se oficializara que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. De esta forma, través de la Resolución 3284/2024 publicada a principios de octubre en el Boletín Oficial, las compañías de salud deberán declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago del servicio del afiliado.

En el artículo primero de la resolución se estableció: ”Determínase que a partir del 1º de diciembre de 2024, todas las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley N°26.682 que ofrezcan planes de salud financiados, total o parcialmente, con fondos provenientes de la seguridad social, deberán estar inscriptas en el Registro de Agentes del Seguro de Salud (R.N.A.S.) con encuadre en el inciso i) del artículo 1° de la Ley N° 23.660″.

Según las cifras del Gobierno, el proceso de triangulación recaudaba mensualmente $8600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y 7% según el caso. Que los afiliados abandonen este sistema hará que los fondos que perciben las prepagas ingresen primero en las obras sociales.